فرم ثبت نام وام کالا
فرم ثبت نام وام خرید کالا ویژه اعضاء محترم سازمان نظام پزشکی
نام و نام خانوادگی وام گیرنده
*
کد ملی وام گیرنده :
*
شماره سریال پشت کارت ملی وام گیرنده :
*
شغل وام گیرنده: پزشک / کادر درمان / کارمند
*
استان محل خدمت وام گیرنده :
*
شماره حساب وام گیرنده در بانک ملت :
شماره مشتری وام گیرنده در بانک ملت :
شماره همراه وام گیرنده:
*
نام و نام خانوادگی ضامن
*
کد ملی ضامن :
*
شماره سریال پشت کارت ملی ضامن :
*
شغل ضامن
*
استان محل خدمت ضامن
*
شماره حساب ضامن در بانک ملت :
شماره مشتری ضامن در بانک ملت :
شماره همراه ضامن :
*